IVG et risque de sensibilisation RhD

L’incompatibilité Rh apparaît lorsque des mères Rh négatif portent un fœtus Rh positif. En réponse à cette différence d’antigène Rhésus D, le système immunitaire maternel peut produire des anticorps anti-D après de petites hémorragies fœto-maternelles, notamment lors de l’accouchement. Ce processus de sensibilisation RhD, lié à la circulation de globules rouges fœtaux dans la circulation maternelle, est une réponse immunitaire de la mère contre le facteur Rh fœtal. Chez les femmes Rh négatif, la sensibilisation Rh peut se produire à tout moment de la grossesse, bien que le moment le plus fréquent reste l’accouchement.

Des recherches menées depuis 1976 montrent que la production d’anticorps anti-D après un événement sensibilisant, comme une naissance, nécessite entre 5 et 15 semaines pour apparaître dans la circulation maternelle. Les recommandations internationales sur la prophylaxie anti-Rh(D) varient selon les pays : au Canada, par exemple, toutes les patientes Rh négatif reçoivent systématiquement une prophylaxie par immunoglobulines Rh dès qu’il y a saignement ou fausse couche, peu importe l’âge gestationnel.

Les lignes directrices de la FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique) suggèrent que pour une interruption spontanée de grossesse (avant la 12ème semaine), la prophylaxie anti-Rh(D) ne soit pas nécessaire, sauf en cas d’IVG chirurgicale, qui nécessite l’administration d’immunoglobulines anti-D, peu importe l’âge gestationnel. Une étude américaine d’Horvath S, et al [1]. dans quatre centres cliniques souligne que l’immunoglobuline anti-D peut ne pas être nécessaire pour les IVG avant la 12ème semaine.

Utilisation de l’immunoglobuline anti-RhD en clinique

Dans les situations cliniques, les immunoglobulines anti-RhD sont utilisées pour prévenir la réponse immunitaire maternelle contre l’antigène D du fœtus Rh positif. Lorsqu’une femme Rh négatif est exposée au sang fœtal via des événements comme l’accouchement ou une interruption de grossesse, elle présente un risque de sensibilisation accru.

La FIGO, en partenariat avec la Confédération Internationale des Obstétriciens et l’Initiative Mondiale pour l’Éradication de l’Incompatibilité Rh (WIRhE), a examiné les données actuelles sur l’immunoglobuline anti-Rh(D) et, selon leur efficacité, a ajusté les lignes directrices pour donner priorité à des dosages appropriés en fonction des besoins. La sensibilisation RhD se manifeste dans environ 16 % des grossesses chez les femmes RhD négatif, et les anticorps anti-Rh augmentent lors de chaque grossesse après la sensibilisation initiale.

Des données récentes démontrent que dans plus de 50 % des cas éligibles dans le monde, les immunoglobulines anti-Rh(D) ne sont pas administrées [2].

Les recherches récentes montrent que plus de 50 % des femmes éligibles dans le monde ne reçoivent toujours pas la prophylaxie anti-Rh(D). Les pays ayant un Taux de Mortalité Néonatale (NMR ≥15) présentent un risque accru de mortalité due à la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né (MHFN). Dans ces pays, réduire la sensibilisation Rh et améliorer les soins néonataux, y compris la gestion de l’hyperbilirubinémie extrême (EHB), constituent des défis majeurs. La possibilité d’accéder à l’immunoprophylaxie Rh peut changer le destin des femmes vivant dans ces pays, dans les pays en proie à des conflits en cours ou dans les pays sortant d’un conflit, où les ressources sanitaires sont rares [3].

En résumé, bien que l’administration d’immunoglobulines Rh soit recommandée plus tard au cours de la grossesse, l’âge gestationnel auquel elle devient nécessaire n’est pas connu¹.

Une revue Cochrane de 2013 évaluant les effets de l’administration d’immunoglobulines Rh chez les patientes ayant subi une fausse couche entre la 8ème et la 24ème semaine de gestation a conclu que « la pratique de l’administration d’anti-D chez une mère Rh négatif non sensibilisée après une fausse couche devrait être basée sur les lignes directrices de pratique standard de chaque pays ».

Selon la British Society for Haematology, à laquelle se réfère le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, l’immunoprophylaxie est recommandée dans les 72 heures (éventuellement acceptable dans les 10 jours) suivant l’événement sensibilisant, avec des dosages différents selon le moment de la gestation :

• Avant la 12ème semaine: 250 UI (50 mcg) d’immunoglobuline anti-D uniquement en cas de grossesse extra-utérine, grossesse môlaire, IVG médicamenteuse ou chirurgicale, saignements vaginaux répétés avec douleurs abdominales;
• Entre la 12ème et la 20ème semaine: 250 UI (50 mcg) d’immunoglobulines anti-D, et en cas de saignements répétés, une administration toutes les 6 semaines est recommandée;
• Après la 20ème semaine: 500 UI (100 mcg) d’immunoglobulines anti-D, accompagnée d’un test HFM (prélèvement pour mesurer la quantité de sang fœtal) pour un éventuel dosage supplémentaire. En cas de saignements intermittents, une administration de 500 UI toutes les 6 semaines, associée à une évaluation de l’HFM toutes les 2 semaines, est conseillée. (125 UI par voie intramusculaire pour chaque ml de sang fœtal trouvé dans la circulation maternelle) [4].

La prophylaxie anti-D est aussi indiquée pendant la grossesse pour les femmes Rh négatif si le risque de contact entre le sang maternel et fœtal persiste, comme après un diagnostic prénatal invasif (amniocentèse, choriocentèse), ou en cas de grossesse extra-utérine, saignements, traumatisme abdominal, ou interventions obstétricales (comme la version par manœuvre externe). Aucune complication pour l’enfant n’a été observée suite à ces injections.

Immunoprophylaxie anti-D de routine

En Italie, par exemple, la prophylaxie anti-D est administrée en cas de fausse couche ou IVG dans les 72 heures suivant l’événement sensibilisant, sauf si la fausse couche survient avant la 13ème semaine sans intervention chirurgicale ultérieure (comme un curetage). La prophylaxie anti-D de routine est celle administrée à toutes les femmes Rh négatif durant leur première grossesse, indépendamment de tout événement sensibilisant. Cette approche réduit davantage le risque de développer des anticorps anti-D durant la grossesse ou après l’accouchement, notamment pour les grossesses ultérieures. En Italie, la prophylaxie de routine anti-Rh(D) n’est proposée que dans certains centres spécialisés; lorsque réalisée, elle se situe entre la 28ème et la 34ème semaine, moment où le risque d’immunisation maternelle est le plus élevé.

Actuellement, en Italie, la prophylaxie anti-D de routine n’est proposée que dans quelques centres [5].

Sources

1. Horvath S, et al. Induced Abortion and the Risk of Rh Sensitization. JAMA 2023;330(12):1167-1174
2. de Haas M, Finning K, Massey E, Roberts DJ. Anti-D prophylaxis: past, present and future. Transfus Med. 2014 Feb;24(1):1-7. doi: 10.1111/tme.12099.
3. Visser GHA, Thommesen T, Di Renzo GC, Nassar AH, Spitalnik SL; FIGO Committee for Safe Motherhood, Newborn Health. FIGO/ICM guidelines for preventing Rhesus disease: A call to action. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Feb;152(2):144-147
4. Qureshi H et al. for British Society for Haematology. Transfus Med 2014;24:8-20
5. Document de consentement à l’immunoprophylaxie anti-D de routine chez les femmes Rh NÉGATIF. ASST Lombardie. Dernière mise à jour en juin 2024.