L’incompatibilité ABO est une incompatibilité congénitale entre les groupes sanguins de la mère et du fœtus, qui survient dans 15 à 20 % des grossesses. L’incompatibilité entre les antigènes sanguins du système ABO de la mère et du fœtus est la principale cause d’ictère du nouveau-né et la forme la plus commune de MHFN ; mais une MHNFN clinique sévère ne se développera que dans environ 1 % des cas d’incompatibilité des groupes sanguins.

On estime que la maladie généralement plus légère causée par l’incompatibilité ABO est due à l’expression des antigènes A et B par le placenta et d’autres tissus, et que ces antigènes peuvent, dans une certaine mesure, s’associer aux alloanticorps maternels. De plus, l’expression des antigènes des groupes sanguins A et B sur les globules rouges du fœtus n’est pas entièrement développée et il y a donc moins de sites antigéniques sur la surface des GR fœtaux auxquels les anticorps peuvent se lier.

N’oublions pas que les individus commencent naturellement à fabriquer des anticorps A et/ou B contre les antigènes qu’ils ne possèdent pas vers l’âge de 3 à 6 mois. Par conséquent, la MHFN ABO peut se produire lors de la première grossesse sans aucune exposition préalable à un antigène étranger, contrairement à d’autres types de MHFN, est observée presque exclusivement chez les mères avec un groupe sanguin O et est plus fréquente chez les fœtus de groupe sanguin A.

Les mères avec un groupe sanguin O ont naturellement produit des immunoglobulines G (IgG) contre les groupes sanguins A ou B, capables de traverser le placenta. Pendant la grossesse, la formation de titres anti-A, anti-B et anti-A, B de la classe IgG peut être fortement augmentée.

Les patientes des groupes A et B développent également les anticorps respectifs contre les antigènes qu’elles ne possèdent pas. Cependant, elles ne sont généralement pas à risque de MHFN, ces anticorps étant presque toujours IgM et ne pouvant donc pas causer de maladie fœtale ou néonatale puisqu’ils ne traversent pas le placenta.

Dans de très rares cas, l’incompatibilité ABO a été considérée comme la cause d’une anémie fœtale sévère et d’une morbidité périnatale. Il y a une différence frappante, et encore incomprise, dans l’incidence de la MHFN médiée par ABO entre les populations. L’incidence est d’environ 0,3 à 0,8 % dans la population de type caucasien, contre 3 à 5 % dans la population noire ou asiatique, également avec une évolution clinique plus sévère.

Le mécanisme le plus répandu dans la MHFN est l’allo-immunisation due au développement d’anticorps maternels ciblés contre un antigène présent à la surface des GR fœtaux, lorsque ces derniers pénètrent dans la circulation sanguine maternelle. La production d’anticorps maternels contre les antigènes érythrocytaires fœtaux est provoquée par des transfusions antérieures et une HFM.

Le taux d’allo-immunisation dans la population générale varie de 2 à 7 %, avec une probabilité accrue chez les patientes transfusées. Pendant la grossesse, ce taux est estimé entre 0,4 et 1,2 %.

Après une transfusion sanguine, 1 à 2 % de personnes développent des anticorps de groupe sanguin. La plupart ont peu de conséquences, mais certains peuvent induire une forme sévère de MHFN.

L’allo-immunisation due à une HFM est un mécanisme acquis à médiation immunitaire qui affecte généralement les grossesses ultérieures plutôt que la grossesse dans laquelle l’HFM se produit.

Il a été démontré que 75 % des femmes subissent une HFM pendant la grossesse ou au moment de l’accouchement. Chez environ 50 % de ces femmes, l’HFM ne dépasse pas 0,1 ml de sang fœtal. Moins de 1 % des femmes ont plus de 5 ml et moins de 0,25 % ont plus de 30 ml de sang fœtal dans leur circulation. Certaines conditions obstétricales augmentent le risque d’HFM, y compris l’hémorragie ante-partum, la toxémie gravidique, la version par manœuvre externe, la césarienne et l’extraction manuelle du placenta.

Les individus ont différents antigènes à la surface de leurs globules rouges. Certains d’entre eux sont responsables du développement de la réponse immunitaire, conduisant à la MHFN, alors que beaucoup ne le sont pas. Le groupe de travail de la Société internationale de transfusion sanguine (ISTB WP) pour l’immunogénétique des globules rouges et la terminologie des groupes sanguins reconnaît 43 systèmes de groupes sanguins contenant 345 antigènes de globules rouges. Cependant, de nouveaux antigènes sont constamment découverts et la connaissance des complexes antigène/anticorps potentiels ne cesse d’augmenter. Les antigènes érythrocytaires dans les différents systèmes de groupes sanguins sont des protéines ou des glycolipides et peuvent avoir différentes fonctions.

Les différents antigènes érythrocytaires, au sein et parmi les différents systèmes de groupes sanguins, ont un impact différent sur la production d’anticorps, mais seule une faible part de ces antigènes provoque des incompatibilités érythrocytaires cliniquement pertinentes. L’antigène érythrocytaire de surface le plus fréquemment impliqué dans la forme sévère de MHFN est le facteur Rhésus, découvert dans les années 40 chez les singes rhésus.

Le système de groupe sanguin Rh est le deuxième plus important sur le plan clinique après le système ABO. À ce jour, le système Rh est composé de 55 antigènes hérités de surface dont les principaux sont les antigènes D, C, c, E et e, codifiés par deux gènes hautement homologues, le RHD et le RHCE.

L’antigène le plus immunogène est l’antigène D (RhD). Une personne est considérée comme Rh positif (RhD+) ou Rh négatif (RhD-) en fonction de la présence ou de l’absence de l’antigène RhD à la surface des Globules Rouges.  L’existence d’un antigène d n’a jamais été prouvée.  Les antigènes sont hérités en deux ensembles de trois, un ensemble venant de chaque parent. Les ensembles les plus courants sont DCe(R1), d(c)e(r) et DCE(R2).

Un peu moins de 50 % des personnes Rh positif sont homozygotes pour D (c’est-à-dire qu’elles ont hérité d’un ensemble d’antigènes contenant D de leurs deux parents). Si un partenaire positif d’une femme Rh négatif est homozygote, tous ses enfants seront Rh positif, alors que s’il est hétérozygote, le fœtus aura la même probabilité d’être Rh négatif ou Rh positif.  Seuls les fœtus Rh positif peuvent provoquer une immunisation Rh et la production d’anticorps anti-D chez les femmes RhD négatif entraîne une érythroblastose fœtale chez les fœtus RhD positif. L’antigène D est déjà présent dès la sixième/septième semaine de grossesse et 0,1 ml de globules rouges fœtaux D+ peuvent allo-immuniser une mère Rh négatif. La positivité RhD varie selon les ethnies : elle est signalée chez 85 % des Caucasiens, 95 % des Africains subsahariens et plus de 99,5 % des Asiatiques de l’est.

L’antigène RhD est le plus immunogène parmi les antigènes du système Rh et l’anticorps anti-D est associé au risque le plus élevé de mortalité et de morbidité fœtales.  Les antigènes Rhésus autres que le RhD, y compris c, C, E et e, sont souvent impliqués et peuvent provoquer une hémolyse sévère. Cependant, les antigènes des systèmes de groupes sanguins Kell, Duffy, MNS et Kidd sont également connus pour causer une forme sévère de MHFN. Il est important de comprendre les différentes incompatibilités érythrocytaires et la production d’anticorps responsables de la MHFN pour prédire, prévenir, surveiller et prendre en charge les grossesses et les nouveau-nés susceptibles de subir les effets de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né.

La MHFN survient lorsque le fœtus ou le nouveau-né hérite d’un antigène érythrocytaire du père qui n’est pas présent sur les globules rouges maternels. L’antigène érythrocytaire non-soi déclenche, chez la mère, la production d’anticorps spécifiques. Les anticorps IgG de la mère voyagent, à travers le placenta, dans la circulation sanguine fœtale, se lient à l’antigène étranger et provoquent une hémolyse et, éventuellement, une anémie. L’anémie fœtale provoque une érythropoïèse compensatrice, mais ce mécanisme peut être insuffisant. La compensation de l’anémie entraîne une circulation hyperdynamique chez le fœtus, provoquant une cardiomégalie et une insuffisance hépatique. Cette insuffisance hépatique provoque une diminution des taux de protéines et une réduction de la pression oncotique dans la circulation, et l’insuffisance cardiaque provoque une augmentation de la pression veineuse. La combinaison de ces facteurs entraîne un œdème généralisé et une ascite, connus sous le nom d’anasarque fœtoplacentaire, dont le taux de mortalité périnatale est élevé.

L’hémolyse des globules rouges fœtaux entraîne une augmentation des taux de bilirubine. Puisque la bilirubine passe par le placenta, l’excès de bilirubine est éliminé par la circulation maternelle pendant la grossesse. Après la naissance, le processus hémolytique se poursuit, mais le foie relativement immature du nouveau-né ne peut pas gérer de manière suffisante l’excès de bilirubine. Cela peut entraîner une hyperbilirubinémie sévère, voire des dommages irréversibles au système nerveux central, une condition connue sous le nom de kernictère. Ce dernier est caractérisé par un dépôt de bilirubine dans les ganglions de la base et les noyaux du tronc cérébral, et est lié à une morbidité à long terme telle qu’une forme sévère de paralysie cérébrale athétoïde, des problèmes auditifs et des handicaps psychomoteurs.