Aborto inducido y sensibilización: riesgos y recomendaciones

La incompatibilidad Rh se produce cuando una madre con tipo de sangre Rh negativo concibe un feto Rh positivo. Esto puede desencadenar la producción de anticuerpos anti-D en respuesta a pequeñas hemorragias feto-maternas durante el parto. Esta respuesta del sistema inmunológico materno, conocida como sensibilización, ocurre cuando los glóbulos rojos fetales ingresan a la circulación materna.

La sensibilización Rh puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, aunque el periodo de mayor riesgo es durante el parto. Desde 1976, se ha documentado que los anticuerpos pueden tardar de 5 a 15 semanas en aparecer en la circulación materna tras un evento sensibilizante, como el parto. A raíz de esto, diferentes países han establecido sus propias Directrices sobre la enfermedad de Rh. Por ejemplo, en Canadá, se administra inmunoglobulina Rh de manera rutinaria a mujeres Rh negativas en situaciones de hemorragia o aborto espontáneo, sin importar la edad gestacional.

Las recomendaciones de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) indican que, en el caso de un aborto que ocurra antes de las 12 semanas, no es necesario administrar profilaxis anti-Rh(D) a menos que el aborto haya sido inducido quirúrgicamente. En tal caso, se deben administrar inmunoglobulinas anti-D sin considerar la edad gestacional. Un estudio observacional realizado por Horvath S et al [1] en cuatro centros clínicos de EE.UU. sugiere que podría no ser necesario administrar inmunoglobulina Anti-D tras un aborto inducido antes de la semana 12.

En la práctica clínica, las inmunoglobulinas anti-RhD son fundamentales para prevenir una reacción adversa en mujeres Rh negativas que están embarazadas de fetos Rh positivos. Eventos como el parto o la interrupción del embarazo pueden exponer a la madre a un alto riesgo de inmunización.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), junto con la Confederación Internacional de Matronas y la Iniciativa Mundial para la Eliminación de la Enfermedad Rh, han revisado la evidencia actual sobre la utilidad de la inmunoglobulina anti-Rh(D). Considerando su eficacia, las nuevas directrices sugieren ajustar las dosis según las diferentes situaciones clínicas y priorizar su administración en base a indicaciones específicas.

Aproximadamente el 16% de los embarazos en mujeres Rh negativas resultan en sensibilización al Rh(D). Cuando esto sucede, las mujeres afectadas producirán anticuerpos anti-Rh en mayor cantidad durante cada embarazo subsiguiente. Sin embargo, datos recientes indican que en más del 50% de los casos donde se recomienda, no se administran inmunoglobulinas anti‐Rh(D) [2], lo que es especialmente preocupante en países con altas tasas de mortalidad neonatal (TMN ≥15), donde la enfermedad hemolítica del recién nacido es un problema crítico. En estos países, la reducción de la sensibilización Rh y la mejora en el cuidado neonatal, incluido el tratamiento de la hiperbilirrubinemia extrema (EHB), son prioridades sanitarias. La posibilidad de acceder a la inmunoprofilaxis Rh puede cambiar el destino de las mujeres que viven en estos países, en países en conflicto o en países en situación de posguerra donde los recursos sanitarios son escasos [3].

Aunque la administración de inmunoglobulina Rh se recomienda durante las fases avanzadas del embarazo, todavía no se ha definido con claridad la edad gestacional en la que esta intervención se vuelve imprescindible.

Una revisión de Cochrane de 2013 que evaluó el efecto de la inmunoglobulina Rh en pacientes que experimentaron un aborto espontáneo entre las semanas 8 y 24 de gestación concluyó que «la práctica de administrar anti-D en una madre Rh negativo no sensibilizada después de un aborto espontáneo debería basarse en las guías prácticas estándar de cada país.»

Según la British Society for Haematology, citada por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, se recomienda la inmunoprofilaxis dentro de las 72 horas (aunque podría ser aceptable dentro de los 10 días) tras un evento sensibilizante. Las dosis varían según la gestación:

• Antes de la semana 12: 250 UI (50 mcg) de inmunoglobulina anti-D, solo en casos de embarazo ectópico, embarazo molar, interrupción voluntaria del embarazo (ya sea médica o quirúrgica), hemorragias vaginales repetidas de alta intensidad y/o asociadas a dolor abdominal.
• Entre las semanas 12 y 20: 250 UI (50 mcg) de inmunoglobulina anti-D. En caso de hemorragias repetidas, se recomienda 250 UI a intervalos no inferiores a 6 semanas.
• Después de la semana 20: 500 UI (100 mcg) de inmunoglobulina anti-D, que debe combinarse con una prueba de FMH (muestra de sangre materna para calcular la cantidad de sangre fetal en circulación materna). Para hemorragias crónicas o intermitentes, se aconseja repetir 500 UI a intervalos de al menos 6 semanas, combinando con la evaluación de FMH cada 2 semanas para determinar dosis adicionales (125 UI por vía intramuscular por cada mL de sangre fetal encontrada en la circulación materna)[4] .

La profilaxis anti-D también es esencial durante el embarazo en mujeres Rh negativo con riesgo de contacto entre la sangre materna y fetal, especialmente tras procedimientos de diagnóstico prenatal invasivo (como amniocentesis y biopsia de vellosidades). También se recomienda en casos de embarazo ectópico, riesgo de aborto, hemorragias, trauma abdominal, muerte fetal y ciertos procedimientos obstétricos. Hasta el momento, no se han registrado efectos secundarios en los bebés, tanto antes como después del parto.

En Italia, la profilaxis anti-D debe realizarse también en caso de aborto (espontáneo o inducido) dentro de las 72 horas, a excepción de los abortos espontáneos ocurridos antes de la semana 13 sin revisión posterior de la cavidad uterina (legrado). La inmunoprofilaxis anti-D de rutina se aplica a todas las mujeres Rh negativo durante su primer embarazo, independientemente de su estado general o si han experimentado un evento sensibilizante. Múltiples estudios han demostrado que la profilaxis anti-D de rutina disminuye considerablemente el riesgo de desarrollo de anticuerpos anti-D durante el embarazo o inmediatamente después del parto, reduciendo el riesgo del 1% al 0,2%, con mayores beneficios en embarazos posteriores al primero. Para la profilaxis anti-D de rutina, la inyección se recomienda entre las semanas 28 y 34, periodo en el que se ha observado el mayor riesgo de inmunización materna. En la actualidad, en Italia, esta profilaxis de rutina solo se ofrece en un número limitado de centros [5].

Fuentes